Sosyal Güvenlik MevzuatımızdaGenel Sağlık Sigortası ve Uygulaması
Zeki KAYNAK (Sosyal Güvenlik Kurumu Başmüfettişi)
- Genel Sağlık Sigortası Kapsamındaki Kişiler
- Genel Sağlık Sigortasında Sigortalılık Başlangıcı ve Sona Ermesi
- Genel Sağlık Sigortalısının Bildirim ve Tescili
- Genel Sağlık Sigortalısının Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişiler
- Kurumca Karşılanan Sağlık Hizmet ve Giderleri İle Yararlanma Koşulları
- Sağlık Hizmetlerinde Katılım Payı ve İlave Ücret
- Sigortalılığı Sona Erenlerin Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Süresi
- Yurtdışında Tedavi Olma Koşulları
- Primi Devletçe Karşılanacak Sigortalılar
- Sağlık Hizmet Sunucusu Seçme Serbestisi
- Hizmet Basamakları, Sevk Zinciri ve Kimlik Tespiti
- Kurumun (SGK) Bilgi ve Belge İsteme ve İnceleme Yetkisi
Sosyal güvenliğin -tek çatıda toplanması- çalışmaları sonucunda çoklu kurumsal (SSK, ES, BK) yapıya son verilerek 20. 5. 2006 tarihli BİRİNCİ BÖLÜM
GİRİŞ, KAVRAMLAR VE AMAÇ
1. Giriş-1
2. Kavramlar-3
3. Amaç-9
İKİNCİ BÖLÜM
GENEL SAĞLIK SİGORTASININ KAPSAMI
GENEL BİLGİ-11
GENEL SAĞLIK SİGORTALISI SAYILANLAR-14
1. Yasa Hükümleri-16
1. 1. (5510) Sayılı Kanun Hükümleri-16
2. Açıklama-23
2. 1. (5510) Sayılı Kanun'un 4/1-a Maddesi Kapsamında Sigortalı Sayılanlar-24
2. 1. 1. Hizmet Akdi İle Çalışanlar ve Bu Kapsamda Değerlendirilenler-24
2. 1. 2. Çıraklar ve Mesleki Eğitim Gören Öğrenciler-25
2. 1. 3. Staja Tabi Tutulan Öğrenciler-25
2. 1. 4. Kısmi Zamanlı Çalışan Öğrenciler-26
2. 1. 5. Türkiye İş Kurumu Tarafından Düzenlenen Eğitimlere Katılan Kursiyerler-26
2. 1. 6. Ülkemiz İle Uluslararası Sosyal Güvenlik Sözleşmesi Bulunmayan Ülkelerde İş
Üstlenen İşverenlerce Yurtdışındaki İşyerlerinde Çalıştırılmak Üzere Götürülen Türk İşçileri27
2. 1. 7. Tarım veya Orman İşlerinde Hizmet Akdi İle Süreksiz Olarak Çalışanlar-27
2. 1. 8. Ticari Taksi, Dolmuş ve Benzeri Nitelikteki Şehir İçi Toplu Taşıma Aracı İşyerlerinde
Çalışanlar-28
2. 1. 9. Kültür ve Turizm Bakanlığınca Belirlenen Alanlarda Kısmi Süreli İş Sözleşmesiyle
Çalışanlar-28
2. 2. (5510) Sayılı Kanun'un 4/1-b Maddesi Kapsamında Sigortalı Sayılanlar-28
2. 3. (5510) Sayılı Kanun'un 4/1-c Maddesi Kapsamında Sigortalı Sayılanlar-29
2. 4. (5510) Sayılı Kanun'un 60. Maddesine Göre Yalnız Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar32
2. 4. 1. Aile İçi Kişi Başına Düşen Geliri Asgari Ücretin Üçte Birinden Az Olanlar-33
2. 4. 2. Uluslararası Koruma Başvurusu veya Statüsü Sahibi ve Vatansız Kişiler-35
2. 4. 3. (2022) Sayılı Kanun'a Göre Aylık Bağlananlar-35
2. 4. 4. Şeref Aylığı Alan Gaziler-36
2. 4. 5. Vatani Hizmet Tertibinden Aylık Alanlar-36
2. 4. 6. Nakdi Tazminat Aylığı Alanlar-36
2. 4. 7. Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Tarafından Koruma Altına Alınanlar37
2. 4. 8. Harp Malullüğü Aylığı Alanlar-37
2. 4. 9. Terörle Mücadele Kanunu Kapsamında Aylık Alanlar-37
2. 4. 10. Geçici Köy Koruyucuları-37
2. 4. 11. Aylık Alan Sporcular-38
2. 4. 12. Oturma İzni Almış Yabancılar-39
2. 4. 13. İşsizlik ve Kısa Süreli Çalışma Ödeneğinden Yararlananlar-40
2. 4. 14. İş Kaybı Tazminatı Alanlar-40
2. 4. 15. Yabancı Uyruklu Öğrenciler-40
2. 4. 16. Avukatlık Stajı Yapmakta Olanlar-41
2. 4. 17. Emekliler-42
2. 4. 18. (5510) Sayılı Kanun'un Birinci Fıkrasının (g) Bendi Kapsamında Sigortalı
Sayılacaklar-42
2. 4. 19. Bakmakla Yükümlü Olunan Kişiler-45
2. 4. 20. Haklarında Korunma Karar Verilen Kişiler-49
2. 4. 21. Onsekiz Yaşında Küçük Çocuklar-49
2. 4. 22. (2925) Sayılı Kanun Kapsamında Sigortalılığı Devam Edenler-51
2. 4. 23. Ceza İnfaz Kurumları ve Tutukevlerinde Hizmet Öncesi Eğitim Alanlar-51
2. 5. Sigortalı Yabancı Ülke Vatandaşlarının Sağlık Hizmetlerinden Yararlanması-52
2. 6. Aylıksız/Ücretsiz İzinliler-52
GENEL SAĞLIK SİGORTALISI VE BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUĞU KİŞİ
SAYILMAYANLAR-53
1. Yasa Hükümleri-54
1. 1. (5510) Sayılı Kanun Hükümleri-54
2. Açıklama-56
2. 1. İkametgahı Türkiye'de Bulunmayanlar-56
2. 2. Askerlik Hizmetlerini Er ve Erbaş Olarak Yapmakta Olanlar İle Yedek subay Okulu
Öğrencileri-56
2. 3. Görevli Yabancılar-57
2. 4. Yurtdışında İkamet Eden Bağımsız Çalışanlar-57
2. 5. Türk Dış Temsilciklerinde İstihdam Edilenler-58
2. 6. Hükümlü ve Tutuklular-58
2. 7. Kısa Süreli İkamet Eden Yabancılar-59
2. 8. Yurtdışı Hizmetlerini Borçlanmak Suretiyle Aylık Bağlananlardan Türkiye'de İkamet
Etmeyenler-59
2. 9. Yabancı Uyruklu Öğrenciler-59
2. 10. Milletvekilleri-60
2. 11. Anayasa Mahkemesi Başkan ve Üyeleri-60
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
SİGORTALILIĞIN BAŞLANGICI, BİLDİRİMİ, TESCİLİ, SONA ERMESİ VE DURUM
DEĞİŞİKLİĞİ
GENEL BİLGİ-61
GENEL SAĞLIK SİGORTALILIĞININ BAŞLANGICI, BİLDİRİMİ, TESCİLİ VE SONA
ERMESİ-62
1. Yasa ve İlgili Mevzuat Hükümleri-63
1. 1. (5510) Sayılı Kanun Hükümleri-63
2. Açıklama-66
2. 1. (5510) Sayılı Kanun'un Dördüncü Maddesi Kapsamında Zorunlu Sigortalı Sayılanlar-67
2. 1. 1. Sigortalılık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-67
2. 1. 2. Sigortalılığın Sona Ermesi-69
2. 2. İsteğe Bağlı Sigortalılar-69
2. 2. 1. Sigortalılık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-70
2. 2. 2. Sigortalılığın Sona Ermesi-70
2. 3. Aile İçi Geliri Asgari Ücretin Üçte Birinden Az Olanlarda-70
2. 3. 1. Sigortalılık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-70
2. 3. 2. Sigortalılıklarının Sona Ermesi-71
2. 4. Özel Kanunlara Göre Aylık Bağlananlar-71
2. 4. 1. Sigortalılık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-71
2. 4. 2. Sigortalılığın Sona Ermesi-72
2. 5. Uluslararası Koruma Başvurusu veya Statüsü Sahibi ve Vatansız Kişiler-73
2. 5. 1. Sigortalılık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-73
2. 5. 2. Sigortalılığın Sona Ermesi-73
2. 6. Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Korunma, Bakım ve Rehabilitasyon
Hizmetlerinden Yararlananlar-73
2. 6. 1. Sigortalılık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-73
2. 6. 2. Sigortalılığın Sona Ermesi-74
2. 7. Geçici Köy Koruyucuları-74
2. 7. 1. Sigortalılık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-74
2. 7. 2. Sigortalılığın Sona Ermesi-75
2. 8. Yabancı Ülke Vatandaşlarında-75
2. 8. 1. Sigortalılık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-75
2. 8. 2. Sigortalılığın Sona Ermesi-76
2. 9. İşsizlik ve Kısa Süreli Çalışma Ödeneğinden Yararlananlarda-76
2. 9. 1. Sigortalılık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-76
2. 9. 2. Sigortalılığın Sona Ermesi-77
2. 10. (g) Fıkrası Kapsamında Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar-77
2. 10. 1. Sigortalılık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-77
2. 10. 2. Sigortalılığın Sona Ermesi-80
2. 11. Onsekiz Yaşından Küçük Çocuklar-81
2. 11. 1. Sigortalılık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-81
2. 11. 2. Sigortalılığın Sona Ermesi-83
2. 12. Yabancı Uyruklu Öğrenciler-83
2. 12. 1. Sigortalılık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-83
2. 12. 2. Sigortalılığın Sona Ermesi-84
2. 13. Stajyer Avukatlarda-84
2. 13. 1. Sigortalılık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-84
2. 13. 2. Sigortalılığın Sona Ermesi-84
2. 14. Çıraklar ve Mesleki Eğitim Gören Öğrenciler-85
2. 14. 1. Sigortalılık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-85
2. 14. 2. Sigortalılığın Sona Ermesi-85
2. 15. Staja Tabi Tutulan Öğrenciler-86
2. 15. 1. Sigortalılık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-86
2. 15. 2. Sigortalılığın Sona Ermesi-86
2. 16. Kısmi Zamanlı Çalışan Öğrenciler-86
2. 16. 1. Sigortalık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-86
2. 16. 2. Sigortalılığın Sona Ermesi-87
2. 17. Türkiye İş Kurumu Tarafından Düzenlenen Eğitimlere Katılan Kursiyerler-87
2. 17. 1. Sigortalılık Başlangıcı ve Bildirimi-87
2. 17. 2. Sigortalılığın Sona Ermesi-88
2. 18. Tarım veya Orman İşlerinde Hizmet Akdi İle Süreksiz Olarak Çalışanlar-88
2. 18. 1. Sigortalılık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-88
2. 18. 2. Sigortalılığın Sona Ermesi-89
2. 19. Ticari Taksi, Dolmuş ve Benzeri Nitelikteki Şehir İçi Toplu Taşıma Aracı İşyerlerinde
Çalışanlar-89
2. 19. 1. Sigortalılık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-89
2. 19. 2. Sigortalılık Süresinin Sona Ermesi-89
2. 20. Kültür ve Turizm Bakanlığınca Belirlenen Alanlarda Kısmi Süreli İş Sözleşmesiyle
Çalışanlar-89
2. 20. 1. Sigortalılık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-89
2. 20. 2. Sigortalılığın Sona Ermesi-90
2. 21. Sosyal Güvenlik Sözleşmesi Olmayan Ülkelerde Çalışan Türk Vatandaşları-90
2. 21. 1. Sigortalılık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-90
2. 21. 2. Sigortalılığın Sona Ermesi-90
2. 22. İş Kaybı Tazminatı Alanlar-91
2. 22. 1. Sigortalılık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-91
2. 22. 2. Sigortalılığın Sona Ermesi-91
2. 23. Lise ve Dengi Okul Mezunu Çocuklar-91
2. 24. Hakkında Koruyucu Tedbir Kararı Verilen Kişiler-91
2. 25. Hizmet Öncesi Eğitim Alan Ceza İnfaz Kurumları ve Tutukevleri Personeli-92
2. 26. Emekliler-93
2. 26. 1. Sigortalılık Başlangıcı, Bildirimi ve Tescili-93
2. 26. 2. Sigortalılığın Sona Ermesi-93
2. 27. Diğer Kişiler-93
DURUM DEĞİŞİKLİĞİ-94
1. Yasa Hükümleri-95
1. 1. (5510) Sayılı Kanun Hükümleri-95
2. Açıklama-96
İDARİ PARA CEZASI UYGULAMASI-97
1. Yasa Hükümleri-98
1. 1. (5510) Sayılı Kanun Hükümleri-98
2. Açıklama-99
DÖRDÜNCÜ BÖLÜM
FİNANSMANI SAĞLANAN SAĞLIK HİZMETLERİVE DİĞER GİDERLER
GENEL BİLGİ-101
FİNANSMANI SAĞLANAN SAĞLIK HİZMETLERİ-103
1. Yasa Hükümleri-104
1. 1. (5510) Sayılı Kanun Hükümleri-104
2. Açıklama-107
2. 1. Koruyucu Sağlık Hizmetleri-107
2. 2. Tedaviye Yönelik Sağlık Hizmetleri-108
2. 3. Tıbbi Cihaz, Malzeme ve İlaç Hizmetleri-108
2. 4. Sigortalılığı Sona Erenlerin Devam Etmekte Olan Tedavileri-110
FİNANSMANI SAĞLANMAYAN SAĞLIK HİZMETLERİ-111
1. Yasa Hükümleri-112
1. 1. (5510) Sayılı Kanun Hükümleri-112
2. Açıklama-113
2. 1. Estetik Amaçlı Tedaviler-113
2. 2. Alternatif Tıp Uygulamaları ve Sağlık Bakanlığı'nca İzin Verilmeyen veya Sağlık
Hizmeti Olarak Kabul Edilmeyen Hizmetler-113
2. 3. Yabancı Ülke Vatandaşlarının Eskiden Var Olan Kronik Hastalıkları-114
2. 4. Kurumca Finansmanı Sağlanacak Sağlık Hizmetleri Kapsamı Dışında Bırakılan Sağlık
Hizmetleri-114
2. 5. Kuruma Bildirilmiş Hekimlerce Fiilen Sunulmayan Sağlık Hizmetleri-115
YURTDIŞINDA TEDAVİ-116
1. Yasa Hükümleri-117
1. 1. (5510) Sayılı Kanun Hükümleri-117
2. Açıklama-120
2. 1. Yurtdışında Tedavi Olabilecekler, Karşılanacak Sağlık Hizmetleri ve Tutarı-120
2. 2. Tedavi Süresi-125
2. 3. Yurtdışına Tedaviye Gönderilmenin Usul ve Esasları-126
2. 3. 1. Sağlık Kurulu Raporu-126
2. 3. 2. Sağlık Kurulu Raporunun Teyit ve Onayı-126
2. 3. 3. Müstehaklılık Araştırması-127
2. 3. 4. Dışişleri Bakanlığı'na Bilgi Verilmesi-127
2. 4. Yurtdışında Bulunanların Tedavisi-127
2. 5. Yurtdışı Tedavilerinde Avans Ödemesi-128
YOL GİDERİ VE GÜNDELİK İLE REFAKATÇİ GİDERLERİ-129
1. Yasa Hükümleri-130
1. 1. (5510) Sayılı Kanun Hükümleri-130
2. Açıklama-132
2. 1. Yol Gideri, Gündelik ve Refakatçi Giderinin Ödeneceği Haller ve Miktarı-132
2. 2. Yatarak Tedavi Sırasında Refakatçi Giderinin Karşılanması-135
2. 3. Ödeme İşlemleri-136
2. 4. Yurtdışı Tedavileri-136
2. 5. Yol Gideri, Gündelik ve Refakatçi Gideri Olarak Ödenecek Tutarın Belirlenmesi-137
BEŞİNCİ BÖLÜM
YARARLANMA KOŞULARI VE KATILIM PAYI
SAĞLIK HİZMETLERİNDEN YARARLANMA KOŞULLARI-139
1. Yasa Hükümleri-140
1. 1. (5510) Sayılı Kanun Hükümleri-140
2. Açıklama-143
2. 1. Sağlık Hizmetlerinden Koşulsuz Yararlanacak Kişi ve Haller-143
2. 2. Sağlık Hizmetlerinden Yararlanmaları Koşula Bağlı Olanlar ve Aranan Koşullar-145
2. 3. Sigortalılıkları Sona Erdikten Sonra Belli Süre Daha Sağlık Hizmetinden Yararlanma
Hal ve Süreleri-150
KATILIM PAYI-152
1. Yasa Hükümleri-153
1. 1. (5510) Sayılı Kanun Hükümleri-153
2. Açıklama-158
2. 1. Katılım Payı Alınacak Sağlık Hizmetleri-158
2. 1. 1. Ayakta Tedavilerde Muayene Katılım Payı-158
2. 1. 2. Ayakta Tedavilerde İlaç Katılım Payı-159
2. 1. 3. Vücut Dışı Kullanılan Protez ve Ortezlerde Katılım Payı-161
2. 1. 4. Yatarak Tedavilerde Katılım Payı-161
2. 1. 5. Yardımcı Üreme Yöntemi Tedavisinde Katılım Payı-162
2. 2. Katılım Payı Alınmayacak Haller, Sağlık Hizmetleri ve Kişiler-162
2. 3. Katılım Payının Hesabına Esas Tutar-166
2. 4. Katılım Paylarının Tahsili-167
2. 5. Katılım Paylarının Geri Ödenmesi-167
ALTINCI BÖLÜM
HİZMET BASAMAKLARI, SEVK ZİNCİRİVE KİMLİK TESPİTİ
HİZMET BASAMAKLARI VE SEVK ZİNCİRİ-169
1. Yasa Hükümleri-170
1. 1. (5510) Sayılı Kanun Hükümleri-170
2. Açıklama-171
2. 1. Sağlık Hizmeti Sunucularının Basamaklandırılması-171
2. 1. 1. Sağlık Kuruluşları-172
2. 1. 1. 1. Birinci Basamak Resmi Sağlık Kuruluşları-172
2. 1. 1. 2. Birinci Basamak Özel Sağlık Kuruluşları-172
2. 1. 2. Sağlık Kurumları-172
2. 1. 2. 1. İkinci Basamak Resmi Sağlık Kurumları-172
2. 1. 2. 2. İkinci Basamak Özel Sağlık Kurumları-173
2. 1. 2. 3. Üçüncü Basamak Resmi Sağlık Kurumları-173
2. 1. 3. Basamaklandırılmayan Sağlık Kurum ve Kuruluşları İle Diğerleri-173
2. 2. Sevk Zinciri-174
KİMLİK TESPİTİ-176
1. Yasa Hükümleri-177
1. 1. (5510) Sayılı Kanun Hükümleri-177
2. Açıklama-178
YEDİNCİ BÖLÜM
SAĞLIK HİZMETLERİNİ SAĞLAMA YÖNTEMİ, ÖDENMESİ, İLAVE ÜCRET,
MÜSTAHAKLIK, DUYURU VE SEÇME SERBESTİSİ
SAĞLIK HİZMETLERİNİN SAĞLANMA YÖNTEMİ VE İLAVE ÜCRET
UYGULAMASI-181
1. Yasa Hükümleri-183
1. 1. (5510) Sayılı Kanun Hükümler-183
2. Açıklama-186
2. 1. Sağlık Hizmetlerinin Temin Yöntemi-186
2. 2. Götürü Bedelle Sağlık Hizmeti Sağlanması-187
2. 3. İlave Ücret Uygulaması-187
SAĞLIK HİZMETİ BEDELLERİNİN TESPİTİ VE ÖDENMESİ-191
1. Yasa Hükümleri-192
1. 1. (5510) Sayılı Kanun Hükümleri-192
2. Açıklama-196
2. 1. Sağlık Hizmetlerinin Bedelinin Tespiti-196
2. 2. Sağlık Hizmetlerinin Bedelinin Ödenmesi-197
2. 2. 1. Sözleşmeli Sağlık Hizmeti Sunucularına-197
2. 2. 2. Sözleşmesiz Sağlık Hizmeti Sunucularına-199
2. 2. 3. Hak Sahiplerine-199
SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ DUYURULMASI VE SEÇME SERBESTİSİ-200
1. Yasa Hükümleri-201
1. 1. (5510) Sayılı Kanun Hükümleri-201
2. Açıklama-202
MÜSTEHAKLIK ARAŞTIRMASI-203
1. Yasa Hükümleri-204
1. 1. (5510) Sayılı Kanun Hükümleri-204
2. Açıklama-205
SEKİZİNCİ BÖLÜM
KURUMUN BİLGİ VE BELGE İSTEME, İNCELEME VE KONTROL YETKİSİ
BİLGİ GÖNDERME-207
1. Yasa Hükümleri-208
1. 1. (5510) Sayılı Kanun Hükümleri-208
2. Açıklama-209
KURUMUN BİLGİ VE BELGE İSTEME, İNCELEME VE KONTROL YETKİSİ-210
1. Yasa Hükümleri-211
1. 1. (5510) Sayılı Kanun Hükümleri-211
2. Açıklama-212
FATURA VE BENZERİ BELGELERİN İNCELENMESİ-213
1. Yasa Hükümleri-214
1. 1. (5502) Sayılı Kanun Hükümleri-214
2. Açıklama-216
2. 1. İncelenecek Faturaların Tespiti-217
2. 2. İnceleme Yapabilecekler-218
2. 3. Örnekleme Yönteminin Uygulanmasında Kuruma Tanınan Yetki-219
2. 4. Elektronik Ortamda İnceleme ve Saklama-219
YARARLANILAN KAYNAKLAR-221
